Diretriz AHA/ACC 2026: manejo cardiovascular perioperatório em cirurgias não cardíacas

• Adultos (≥18 anos) considerados para cirurgia não cardíaca (CNC), da avaliação pré-operatória ao pós-operatório.
• Foco principal (não exclusivo) em pacientes encaminhados para CNC de risco elevado. Há pouca evidência para testes extensos antes de cirurgias de baixo risco, e o cuidado raramente melhora com testes CV adicionais.
• Isso é particularmente verdadeiro para procedimentos de muito baixo risco: catarata e outras cirurgias oftalmológicas, procedimentos dentários, endoscópicos e biópsias de pele.
• Procedimentos de baixo risco que exigem anestesia geral podem merecer consideração adicional pelos efeitos hemodinâmicos da anestesia.
• A avaliação começa com anamnese e exame físico focados e revisão cuidadosa do histórico. Mudanças possíveis: terapia medicamentosa, estilo de vida, tratamento intervencionista, monitorização, técnica cirúrgica, local da cirurgia (ambulatorial vs internação) e destino pós-operatório. Às vezes a melhor decisão é uma estratégia não invasiva ou paliativa.
• A diretriz de 2024/2026 substitui a diretriz ACC/AHA de 2014.

• Em adultos ≥45 anos internados para cirurgia, morte, IAM ou AVC isquêmico perioperatório ocorreu em 1 a cada 33 internações cirúrgicas.
• Maior incidência de eventos CV: cirurgias vasculares, torácicas e transplante de órgão sólido.
• Modelos multidisciplinares (“pathways”) organizam as fases pré, intra e pós-hospitalar; há poucos dados mostrando redução específica de complicações CV, mas são a estrutura para melhorias de qualidade.
• Qualidade de vida e decisão compartilhada: conversar sobre objetivos e prioridades do paciente orienta o planejamento, especialmente em alto risco. Não há evidência suficiente para recomendações formais sobre QV.

A via de acesso muda o risco (ex.: correção endovascular de aneurisma de aorta tem menor MACE que a aberta). Cirurgias de emergência têm, em geral, maior MACCE que eletivas. Comorbidades e a anestesia podem não ser totalmente capturadas considerando apenas o tipo de cirurgia.

• Há variabilidade significativa no risco predito por diferentes ferramentas; os desfechos avaliados não são consistentes entre escores.
• Escores têm pior discriminação em cirurgia vascular, provavelmente por subestimar o risco de IAM.
• Poucos estudos modificaram condutas com base nessas ferramentas.
• Estudo recente: combinar índices tradicionais com o cálcio coronariano estimado em TC de tórax não sincronizada do ano anterior pode melhorar a estratificação.
• Estratégia simples com 3 fatores (HAS, diabetes, tabagismo atual): IAM de 0,10% em quem não tinha nenhum.
• Classificação ASA descreve estado geral de saúde (não é escore CV específico).

• Capacidade funcional é medida em METs; 4 METs é o limiar de baixa capacidade funcional.
• Pergunta clássica: subir 2 lances de escada (atividade associada a >4 METs).
• Autorrelato de incapacidade de andar 4 quarteirões ou subir 2 lances de escada associou-se a quase 2× eventos CV intra-hospitalares (9,6% vs 5,2%).
• BASEL-PMI: <2 lances de escada → 1,63× mais morte, IAM, IC aguda ou arritmia grave em 30 dias; acrescentar capacidade funcional ao RCRI aumentou o poder preditivo.
• Estudo METS: a avaliação subjetiva do anestesiologista (boa >10, moderada 4–10, ruim <4 METs) não se associou aos desfechos; o DASI associou-se a morte ou IAM em 30 dias. DASI ≤34 associou-se a maior chance de morte/IAM em 30 dias.
• Rodapé das recomendações de estresse/angio-TC: baixa capacidade funcional = <4 METs ou DASI ≤34.
• Na maioria dos casos, pacientes funcionais e assintomáticos podem prosseguir sem testes CV adicionais. Em casos selecionados, teste de esforço dá medida objetiva.

Meta-análise (56 estudos, 1,1 milhão de idosos): fragilidade associou-se a mortalidade em 30 dias (RR 3,71) e complicações (RR 2,39). Ferramentas (Tabela 6): fenótipo de Fried, índice de acúmulo de déficits, Edmonton, FRAIL, Clinical Frailty Scale (categorias 5–8 = fragilidade leve a muito grave), SPPB. A Clinical Frailty Scale superou Fried e o Frailty Index em uma avaliação prospectiva. Pré-habilitação pode ajudar pacientes selecionados.

• cTn e BNP são baratos e amplamente disponíveis; têm alto valor prognóstico e excelente valor preditivo negativo.
• Não há estudos mostrando que um manejo guiado por biomarcadores elevados melhore desfechos. A utilidade em baixo risco não foi avaliada. Podem gerar cascata de testes.
• Subestudo do VISION: NT-proBNP pré-op >100 pg/mL associou-se de forma independente a mortalidade por todas as causas.
• Os limiares ótimos de BNP/NT-proBNP não estão claramente estabelecidos. Em coorte de 3.597 pacientes, NT-proBNP não melhorou significativamente a predição além de escores + capacidade funcional autorreferida.
• cTn pré-op pode identificar lesão miocárdica crônica; não há ação baseada apenas nisso, mas o valor basal ajuda a interpretar a troponina pós-operatória (agudo vs crônico). Acrescentar cTn ao RCRI melhora a predição de MACE.
• Lacuna de evidência: elevação isolada de troponina pré-op não justifica, por si só, teste de estresse ou cateterismo.

• O ECG raramente acrescenta prognóstico além das ferramentas de risco.
• Em geral, ECG anormal pouco altera o manejo, exceto: BAV 2º grau Mobitz II ou maior, FA com resposta rápida ou FA nova, e QT prolongado (influencia anestésicos, antieméticos, antibióticos).
• Q incidental ou bloqueio de ramo em assintomático pode indicar DAC, mas não deve levar à decisão de revascularizar antes da CNC.
• Não há idade/fator de risco de corte padronizado para ECG, nem intervalo ótimo entre ECG e cirurgia.
• Estudo em litotripsia (30.892 pacientes): ECG cancelou 0,04% dos procedimentos em baixo risco e não predisse complicações.

• Disfunção sistólica ou diastólica associa-se a mais MACE; risco maior com FEVE menor, cirurgia de maior risco e comorbidades.
• FEVE ≤30% no eco pré-op foi preditor independente de mortalidade em 30 dias (cirurgias intermediárias/altas).
• Disfunção diastólica grau 3: ~70% mais MACE que graus 1–2.
• Coorte de 264.823 pacientes (70.996 pareados): eco pré-op não associado a melhores desfechos. Coorte VA: eco pré-op (16,4%) sem melhora de sobrevida ou permanência.
• Em pacientes de alto risco para CNC de alto risco, o julgamento clínico pode indicar eco quando o resultado alteraria o manejo.
• FoCUS pré-operatório: estudos pequenos; pode identificar quem precisa de avaliação adicional somente quando feito por pessoa treinada. ETT abrangente continua sendo o padrão.

IM, IT e/ou HP podem reduzir a função do VD, independentemente associada a desfechos adversos. Eco é geralmente o primeiro exame; ressonância é padrão-ouro quantitativo em casos selecionados. Avaliação de rotina da função do VD não é recomendada em assintomáticos e clinicamente estáveis.

• Isquemia reversível associa-se a mais eventos, mas o valor preditivo positivo é modesto, sem clara informação incremental sobre RCRI ou peptídeos natriuréticos.
• Testes são caros, podem gerar cascata e atrasar a cirurgia; revascularização pré-op não reduziu MACE ou mortalidade cardíaca.
• O objetivo não é identificar DAC não diagnosticada, e sim identificar pacientes em que a revascularização melhoraria desfechos: lesão de tronco ou multiarterial grave com FEVE reduzida.
• Teste alterado não deve levar a coronariografia/revascularização a menos que tenha características de alto risco.
• Estresse pode ser considerado em selecionados se houver suspeita de isquemia de alto risco ou indicação de teste independente da cirurgia.
• Não fazer em baixo risco (ex.: RCRI = 0) ou em cirurgia de baixo risco — vale para pacientes com ou sem DAC conhecida/suspeita.
• CARP: 510 pacientes com DAC (≥70%) antes de cirurgia vascular; revascularização atrasou a cirurgia em 36 dias, sem diferença em IAM em 30 dias ou mortalidade em 2,7 anos.

Esforço é preferível ao farmacológico quando o paciente consegue se exercitar. Cintilografia: defeitos reversíveis moderados a grandes têm sensibilidade moderada; ausência de defeitos reversíveis indica menor risco; defeitos fixos não indicam risco pós-operatório adicional. Eco-dobutamina: positividade de 5–50%, VPP 0–37%, VPN tipicamente >90%. Evidência limitada para PET e RM de estresse.

Em pacientes de alto risco, com capacidade funcional objetivamente reduzida, para procedimentos de risco elevado e quando dados fisiológicos adicionais guiariam otimização, o CPET pode ser útil. É padrão-ouro de capacidade funcional, diferencia causa cardíaca vs pulmonar, orienta pré-habilitação e prediz morbidade global. Limiares variam entre coortes (ex.: limiar anaeróbio caiu de 11 para 9–10 mL/min/kg ao longo do tempo). Teste de caminhada de 6 minutos é alternativa mais simples, com correlação variável.

• Angio-TC positiva tem baixo valor preditivo (superestima MACE) → atrasos e dano potencial. Comparada a escores clínicos, é >5 vezes mais propensa a superestimar o risco em quem não terá MACE.
• Alto valor preditivo negativo. Meta-análise (11 estudos, 3.480 pacientes): uni e multiarterial com risco 3× e 8× maior de MACE.
• Coronary CTA-VISION: melhora apenas marginal da estimativa de risco.
• Escore de cálcio zero nos últimos 2 anos → prosseguir sem testes adicionais seria razoável.
• Angio-TC é contraindicada e pode ser prejudicial em cirurgia urgente ou de emergência.

• Dados insuficientes para cateterismo de rotina, inclusive em cirurgia de risco elevado ou avaliação pré-transplante; mesmo em vascular, não se associa consistentemente a melhores desfechos precoces.
• Dois ECR europeus pequenos sugeriram benefício, mas eram não cegos e não replicados; o CARP, mais robusto, foi negativo.
• Indicações de cateterismo pré-operatório devem ser semelhantes às do contexto não operatório: SCA, angina em aceleração apesar de terapia máxima, isquemia moderada-grave recém-diagnosticada no estresse, e indicadores de lesão de TCE em teste não invasivo.

• DAC presente em ~18% dos pacientes em CNC maior; SCA confere mais risco que doença coronariana crônica (DCC). IAM prévio: 3,5× MACE nas coortes do RCRI.
• Stent nos últimos 2 anos: chance de MACE 2× maior; o risco é inversamente proporcional ao tempo desde a revascularização.
• Atenção cuidadosa à terapia médica otimizada da DCVA antes da CNC eletiva.

• SCA: STEMI → reperfusão imediata com ICP primária; UA/NSTEMI → revascularização especialmente com choque, angina refratária, arritmias intratáveis, instabilidade hemodinâmica ou GRACE >140. Quando possível, adiar a CNC.
• TCE: pacientes com tronco foram excluídos de ISCHEMIA, COURAGE e BARI-2D. Dados antigos: CRM reduz mortalidade no TCE; em CNC vascular, TCE não protegido foi o único subgrupo com benefício de sobrevida da revascularização pré-op. Pesar riscos cumulativos da revascularização + CNC, estado geral, capacidade funcional e prognóstico.
• Angina refratária à TMO: abordagem multidisciplinar (heart team) para revascularização antes da CNC planejada.
• A diretriz de revascularização 2021 pode ser aplicada desde que a cirurgia possa ser adiada com segurança para acomodar a DAPT.
• Transplante, cirurgia vascular e/ou DAC multiarterial: input multidisciplinar para necessidade e momento da revascularização.
• CARP: ICP ou CRM profilático antes de cirurgia vascular maior sem diferença em morte/IAM em 30 dias ou 1 ano (excluiu TCE, FEVE <20% e EAo grave). Meta-análise (3.949 pacientes): sem benefício. Revascularização desloca mortalidade de causas CV para não CV, sem redução absoluta. Sangramento maior com ICP, sobretudo nos primeiros 6 meses após DES.

• Risco de trombose de stent perioperatória é máximo nas primeiras 4–6 semanas, declina mas persiste até 6 meses. Maior nas primeiras 4–6 semanas após BMS e nos primeiros 3 meses após DES.
• ICP por IAM: quase 3× mais MACE pós-operatório que ICP por DCC.
• Dinamarca: CNC <1 mês após DES → 13× mais morte cardíaca e 4× mais mortalidade total.
• MACE após CNC eletiva maior >6 meses pós-DES: 1,2% (estudo canadense), aproximando-se do risco de pacientes sem ICP.
• Tipo de stent, tempo desde a ICP e indicação da ICP são fatores da decisão compartilhada.
• DAPT mais curta (28–31 ou 90 dias) é possível em selecionados fora da cirurgia, mas sua segurança antes de CNC requer mais estudos.

• Hipertensão perioperatória afeta ~25% das CNC maiores e é causa frequente de adiamento.
• PAD pré-op >90 mmHg associou-se a maior mortalidade em 30 dias (UK CPRD).
• PAS pré-indução >160 mmHg associou-se a desfecho composto apenas em quem tinha ≥1 componente do RCRI. Sem componentes do RCRI, pouca evidência de risco com PA <180/110 ou com qualquer PA pré-indução.
• PA elevada no dia da cirurgia pode ser efeito do jaleco branco → usar a PA ambulatorial basal.
• Limiar de dano observacional: PAM <65 ou PAS <90 por cerca de 15 minutos. POISE-3 (alvo PAM ≥80 vs ≥60) e outro ECR (≥75 vs ≥60) não mostraram benefício de metas mais altas → evidência insuficiente para alvos maiores.
• POISE-2: cada 10 minutos de PAS <90 até o 4º dia pós-op → OR 2,83 para IAM/morte.
• Retardo na reintrodução de IECA/BRA associou-se a maior mortalidade em 30 dias; porém, intensificar anti-hipertensivos na alta em homens ≥65 anos associou-se a mais readmissão e eventos adversos.
• Betabloqueador e clonidina: rebote se suspensos abruptamente; IECA/BRA: mais hipotensão intraoperatória se mantidos. Se não puder usar VO, anti-hipertensivo IV é razoável.

• CMH: ~1 em 500 pessoas nos EUA; frequentemente com obstrução dinâmica da VSVE. Eco e RM são os exames diagnósticos preferidos.
• Descompensação pode ocorrer com anestesia, taquicardia, redução de pré ou pós-carga, manifestando-se como IC, IAM, isquemia, arritmia ou morte súbita.
• Monitorização invasiva (linha arterial/PVC) e/ou débito cardíaco podem ser considerados; ETE na instabilidade para avaliar obstrução.
• Maior risco: mais comorbidade, cirurgia de maior risco, hipotensão intraoperatória prolongada, maior obstrução provocável. Pode ser razoável encaminhar a centros de alto volume; cuidados intensivos pós-op podem ser indicados na CMH obstrutiva conhecida.

• HP (qualquer grupo) aumenta MACE. 18 milhões de internações: HP → +43% de morte/IAM/AVC e ~2× choque cardiogênico e PCR; grupo 1 → 2,5× MACE e 5× choque.
• HAP em 11 centros especializados: complicações maiores 6,1%, mortalidade 3,5%; 15% em emergência vs 2% em não emergência.
• Preditores de mortalidade: NYHA ≥II, PSVD/PAS sistêmica ≥0,66, uso intraoperatório de vasopressor.
• Revisar cateterismo direito recente e eco (função do VD). Cateter venoso central conforme risco; cateter de artéria pulmonar tem benefício diagnóstico, mas riscos e interpretação incorreta limitam o uso rotineiro.
• IC direita aguda por HP: ECMO venoarterial é o suporte de escolha; evitar dispositivo de assistência de VD.
• Evitar hipóxia, hipercapnia e acidose (agravam a RVP). Vasodilatador inalatório reduz a pós-carga do VD sem baixar a PA sistêmica; não respondedores conhecidos podem não se beneficiar.

• Risco maior em sintomáticos, VE reduzido, EAo mais grave, HP concomitante e cirurgia urgente/emergência.
• Eco em até 1 ano antes de CNC de risco elevado (gravidade, função de VE/VD, outras valvas, PSAP).
• EAo grave tratada antes da CNC: 0 óbitos em 161 vs 4,3% de mortalidade em 30 dias nos não tratados; MACE 5,4% vs 20,5%. Sintomáticos não tratados tiveram os piores desfechos.
• TAVI ou troca cirúrgica antes da CNC eletiva reduz risco quando há critério de intervenção. Valvuloplastia por balão pode ser ponte em CNC urgente de risco elevado (dados conflitantes).
• Assintomática grave com FEVE ≥50% pode fazer CNC de baixo risco, sobretudo sem DAC grave; CNC de alto risco pode exigir avaliação adicional (Figura 2).
• Monitorar de perto: evitar hipotensão, hipertensão excessiva, taquicardia, desidratação e hipervolemia; considerar monitorização invasiva e/ou ETE; heart team se instabilidade, grandes variações de volume ou alto risco de sangramento. Centros capazes de intervenção valvar.

Critérios de intervenção: EM reumática grave sintomática (NYHA ≥II) ou assintomática com PSAP >50 mmHg (ou FA nova). Se indicada e factível, adiar CNC eletiva de risco elevado. Se não for possível: FC normal-baixa, RVS normal-alta, pré-carga adequada e controle de ritmo quando aplicável; evitar hipóxia/hipercapnia; recuperação em UTI ou observação prolongada.

Eco dos últimos 12 meses pode ser aceitável se sintomas e capacidade funcional não mudaram. IM: evitar aumento de pós-carga e bradicardia, manter pré-carga; monitorização intensiva até 24–72 h. TEER pode ser considerada antes da CNC em IM com indicação de reparo sem candidatura cirúrgica. IAo: evitar bradicardia; atenção à volemia; FEVE reduzida e creatinina >2 mg/dL associam-se a mortalidade.

Após TAVI, mismatch prótese-paciente e leak paravalvar associaram-se a piores desfechos; o AAS deve idealmente ser mantido no perioperatório. Após TEER: CNC precoce (ex.: 30 dias) se a IM residual não for mais grave; não há recomendações baseadas em evidência sobre antitrombóticos pós-TEER (DAPT com AAS + clopidogrel até 6 meses é comum em ritmo sinusal).

• FA prévia estável: em geral nenhuma mudança além da interrupção da ACO; FA com mau controle de FC deve ser otimizada antes.
• Gatilhos: dor, anemia, distúrbios eletrolíticos, desvios de volume, sepse.
• Controle de FC: alvo <110 bpm em estáveis; betabloqueadores ou BCC; digoxina como adjuvante ou se outros contraindicados.
• Controle de ritmo: se refratária ao controle de FC, cardioversão elétrica sincronizada ou farmacológica; excluir trombo de apêndice atrial se FA >48 h ou alto risco tromboembólico. Instável com hipotensão → cardioversão elétrica sincronizada.
• FA pós-operatória após CNC: +62% AVC precoce, +44% mortalidade precoce; +37% AVC e +37% mortalidade a longo prazo. Associação com AVC maior na CNC (HR 2,00) que na cirurgia cardíaca (HR 1,20).
• Anticoagulação guiada por CHA₂DS₂-VASc e risco de sangramento; ACO iniciada ≤30 dias pós-alta → −48% eventos tromboembólicos (registro dinamarquês). ASPIRE-AF em andamento.
• Recorrência de FA de 39% em 5 anos; seguimento ambulatorial em 3 a 6 meses; monitorização prolongada (Holter 1–2 semanas, event monitor 30 dias, monitor implantável) em selecionados.

• Ímã em marca-passo: estimulação assíncrona a 85–100 bpm com bateria adequada (cai com depleção); confirmar VOO/DOO. Alguns forçam assíncrono por apenas 10 batimentos → reprogramar.
• Ímã pode falhar em obesos, prona ou sem contato contínuo.
• Interrogações: a cada 12 meses (marca-passo) e 6 meses (CDI).
• Placa dispersiva longe do gerador e do coração; trajeto da corrente não deve cruzar gerador/eletrodos. IEM mais comum em monopolar e no modo coagulação.
• Desativar sensor de frequência na litotripsia e ECT. Em emergência com IEM: usar ímã e identificar o dispositivo o quanto antes.
• Mesmo sem IEM, pode ser desejável evitar choque em cirurgias intracranianas, espinhais ou oculares. Consultar a equipe de DCEI para ressincronizadores.
• Morte súbita já foi relatada por falha em reativar terapias.

• AAS em portadores de stent: menos morte/IAM (redução absoluta 5,5%) sem aumento de sangramento maior. Se a DAPT precisa ser interrompida, manter AAS sempre que possível.
• POISE-2 (10.010 pacientes sem distinção de ICP): AAS perioperatório não reduziu morte/IAM (7,0% vs 7,1%) e aumentou sangramento maior em 23%. Estrato de uso crônico: continuar vs interromper sem diferença.
• Ponte IV: cangrelor estudado no BRIDGE (CRM); MONET BRIDGE em andamento na CNC. Sem dados estabelecidos para inibidores de GP IIb/IIIa como ponte.
• ICP + ACO: após a CNC, suspender o AAS e reiniciar a ACO em monoterapia conforme o risco de sangramento permitir.
• Ácido tranexâmico (POISE-3): menos sangramento; benefício líquido depende do paciente (útil no alto risco de sangramento, potencialmente prejudicial no alto risco CV).

Procedimentos com maior risco de sangramento (ex.: anestesia neuraxial) devem ser realizados com interrupção completa da ACO. Quando se deseja efeito mínimo do fármaco, os anticoagulantes devem ser suspensos por ≥5 meias-vidas (Tabela 13): ≥3 dias para os inibidores do fator Xa (rivaroxabana, apixabana, edoxabana) e ≥4 dias para a dabigatrana (5–6 dias se clearance de creatinina <50 mL/min).

• Cirurgias de sangramento mínimo podem ser feitas sem interromper a ACO.
• BRIDGE (FA em AVK): ponte com HBPM não inferior ao placebo para tromboembolismo, mas com mais sangramento maior. PERIOP-2: terapia de ponte pós-op sem redução de tromboembolismo, com mais sangramento.
• Bridging deve ser limitado a pacientes de risco trombótico muito alto (ex.: valva mitral mecânica) em AVK, considerando HAS-BLED, sangramento prévio e risco cirúrgico.
• DOAC: interrupção simples (PAUSE, 3.007 pacientes com FA) com baixo sangramento e tromboembolismo; ponte em pacientes com DOAC aumentou sangramento sem reduzir eventos.
• Retomada: AVK 12–24 h pós-op após hemostasia (procedimentos de risco baixo/moderado); DOAC atinge efeito em ~2–3 h, pode ser retomado a partir de ~6 h se hemostasia e anticoagulação plena apropriada; no PAUSE, 48–72 h após alto risco de sangramento.
• Em urgência: dosar parâmetros/níveis; sem efeito detectável, reversão pode ser desnecessária.

• POISE: betabloqueador em alta dose iniciado imediatamente antes da cirurgia em pacientes sem uso prévio → menos eventos isquêmicos, mas mais hipotensão e AVC, com aumento de mortalidade total.
• Observacional: início <7 dias antes → maior mortalidade vs >31 dias; início entre 8 e 30 dias → sem excesso de mortalidade nem benefício.
• Suspender abruptamente betabloqueador crônico é prejudicial.
• Não se recomenda betabloqueador para reduzir risco perioperatório por si só; restringir a indicações claras (ex.: IC, DAC), iniciar ≥1 semana antes, titular conforme hemodinâmica e garantir continuidade na alta.
• Um grupo de ensaios foi excluído (como em 2014) por dados não confiáveis.

• ECRs: continuar IECA/BRA → mais hipotensão intraoperatória (PAM <60), sem piora de desfechos clínicos (ex.: MINS). PREOP-ACEI: omitir a última dose reduziu hipotensão (PAS <80), sem diferença em MACE. Meta-análise (6.022 pacientes): mais hipotensão, sem diferença em MACE.
• POISE-3: 72% em IECA/BRA; manter o regime na manhã da cirurgia não gerou excesso de eventos.
• ECRs excluíram PA muito alta (PAS >160) ou baixa (<105) e pouco incluíram alto risco/ICFEr. Sem dados perioperatórios para sacubitril/valsartana.
• Abordagem individualizada; não há base para interrupção rotineira em todos.
• Retardo na reintrodução de IECA/BRA associou-se a maior mortalidade em 30 dias (seção 6.2).

Dados não apoiam iniciar BCC no perioperatório; continuar pode ser razoável, reconhecendo hipotensão (di-hidropiridínicos) e/ou bradicardia (não di-hidropiridínicos). Na CMH, manter não di-hidropiridínicos.

POISE-2: sem redução de morte/IAM; mais parada cardíaca não fatal, bradicardia e hipotensão. Continuação do uso crônico não foi testada em ECR; suspensão abrupta causa rebote hipertensivo.

• Coorte de 780.591: terapia hipolipemiante perioperatória associada a menor mortalidade cirúrgica.
• Recarga de atorvastatina em usuários crônicos em CNC urgente/emergente: −5,6% MACE em 30 dias (um ECR); benefício de recarga/intensificação ainda incerto.
• Vascular: atorvastatina 20 mg por 45 dias → 8% vs 26% de eventos em 6 meses. Meta-análise 2018 favorável na cirurgia vascular.
• LOAD (648 pacientes sem uso prévio de estatina, atorvastatina 80 mg + 40 mg/dia × 7 dias): sem diferença em MACE de curto prazo.
• Não atrasar a cirurgia para dosar LDL; a CNC é oportunidade para iniciar terapia de longo prazo.

• Mecanismo semelhante à cetose de jejum, intensificada pelo jejum perioperatório.
• Cetoacidose euglicêmica: glicemia <250 mg/dL, pH <7,3, bicarbonato <18 mEq/L e cetonas séricas/urinárias elevadas. Sintomas inespecíficos (náusea, dor abdominal, dispneia); suspeitar com acidose de ânion gap elevado + cetonas.
• FDA (2022) atualizou a bula; ADA endossa.
• Reinício: não há diretrizes claras; idealmente quando o paciente estiver clinicamente estável e com dieta normal.

• Não há evidência de que adiar para melhorar o controle melhore desfechos CV. Sem limiares validados de HbA1c, mas pode ser razoável adiar cirurgia eletiva se HbA1c >8%. Emergência/tempo-sensível não devem ser adiadas por HbA1c — foque no controle perioperatório.
• Glicemia pré-op ≥200 mg/dL: >2× mortalidade total e >4× mortalidade CV.
• Metformina: dados recentes não associam a acidose lática.
• Metas ótimas de glicemia intraoperatória não estão bem definidas.
• Agonistas de GLP-1: gastroparesia/esvaziamento gástrico lento. Declaração da ASA citada: suspender formulações semanais >1 semana antes e diárias na véspera, para reduzir aspiração pulmonar.

FiO₂ 30% vs 80%: sem diferença em lesão miocárdica ou NT-proBNP. Raquianestesia vs geral na fratura de quadril (1.600 pacientes): sem diferença no desfecho primário nem em IAM, PCR não fatal ou AVC.

Dor aumenta demanda de O₂ e pode causar IAM tipo 2. Gabapentinoides tiveram pouco sucesso poupador de opioide e efeitos adversos, incluindo delirium em ≥65 anos.

Não há evidência de alta qualidade para SCM de rotina em risco de choque; em resgate (BIA, ECMO, dispositivos percutâneos), abordagem multidisciplinar é essencial. PAC: ensaio em ASA III–IV sem diferença, com mais TEP; meta-análise sem melhora vs PVC.

Hipotermia associa-se a infecção, coagulopatia, sangramento, transfusão, arritmia e tremores. Hipotermia leve (35,5 °C) não se correlacionou com eventos cardíacos; ECR de 5.056 pacientes (37 °C vs 35,5 °C) sem diferença em MACE em 30 dias.

Anemia (OMS): Hb <13 g/dL homens, <12 g/dL mulheres. Ferropenia: ferritina <100 ng/mL, saturação de transferrina <20% e/ou microcitose/hipocromia. Maioria das anemias corrigíveis em 2–4 semanas. Ferro oral pouco eficaz se dado só 1–2 semanas antes; IV (mesmo dose única) é mais eficaz. Limiar transfusional restritivo de 8 g/dL em ortopedia e DCV (AABB); 7 g/dL provavelmente comparável, sem evidência suficiente.

ETE de emergência para instabilidade grave, inexplicada e persistente apesar de terapia corretiva é apropriada onde disponível (diretrizes ASA/SCA/ASE). Revisão sistemática: FoCUS intraoperatório útil para diagnosticar hipotensão inexplicada (evidência de baixa qualidade). ETE é baixo risco, mas tem complicações. Uso rotineiro de ETE em transplante de pulmão e cardíaco e, crescentemente, em procedimentos de alto risco de instabilidade.

• Lesão miocárdica perioperatória: ~20% das CNC; 80–90% sem sinais ou sintomas isquêmicos.
• Mortalidade em 30 dias ~10%, proporcional ao pico de troponina (17% no quartil mais alto vs 1% no mais baixo); risco atribuível populacional de 34%.
• VISION-like (21.842 pacientes): troponina elevada sem característica isquêmica → 3× risco de morte em 30 dias; com característica isquêmica → 5×.
• Preditores: fatores de risco/DCV, doença renal, cirurgia urgente/emergente. DAC aterosclerótica é a etiologia presumida na maioria.
• Troponina basal pré-op ou seriada ajuda a distinguir lesão aguda de crônica; ensaios convencionais de 4ª geração ou de alta sensibilidade podem ser usados.
• Consulta/transferência para cardiologia associou-se a menor mortalidade precoce. Paciente deve ser informado do diagnóstico.
• Terapia ótima incerta: antiplaquetários e estatinas apoiados apenas por observacionais; menos de 1/3 tem intensificação da TMO.
• MANAGE (1.754 pacientes): dabigatrana 110 mg 2×/dia dentro de 35 dias da MINS reduziu eventos vasculares maiores sem aumentar sangramento maior, mas com mais sangramento menor/GI; alta descontinuação e mudança post hoc do desfecho.

• Incidência de IAM perioperatório 0,9–15%; predomínio de tipo 2. Quase 1/3 morre ou é readmitido em 30 dias.
• STEMI perioperatório (minoria) tem mortalidade intra-hospitalar de 30–35%; o cateterismo de emergência deve ser fortemente considerado; decisões em equipe (cirurgião, anestesiologista, cardiologista).
• NSTEMI: ao menos 1 antiplaquetário (se benefício > sangramento) e estatina de alta intensidade; betabloqueador, IECA e nitrato se a hemodinâmica permitir.
• Maior benefício do cateterismo urgente: sintomas refratários, instabilidade, biomarcador persistentemente elevado, nova alteração segmentar ou queda de função. Pesar sangramento residual, tipo de cirurgia e tempo desde a cirurgia (anticoagulação e DAPT após ICP).
• Tipo 2: tratar a causa (hipertensão, hipotensão, taquicardia, anemia).