ANTICOAGULAÇÃO · FERRAMENTA CLÍNICA
Varfarina: início e ajuste pelo INR
Qual dose iniciar, quando repetir o INR e como ajustar o total semanal. Selecione a etapa do tratamento e a indicação para usar o protocolo adequado.
Simulação do total semanal
O percentual deve ser escolhido pelo profissional dentro do intervalo indicado. A média diária é apenas uma conta; não substitui o esquema de tomada.
Com comprimido de 5 mg, a ferramenta também mostra uma opção só com comprimidos inteiros, que pode ter dia(s) sem dose.
Quando repetir o INR?
Início e primeira semana
Hospital: controle diário. Adulto saudável ambulatorial: primeiro controle após cerca de 3–4 doses. Maior sensibilidade: controle precoce, frequentemente em 24–48 h. O nomograma dos dias 3–6 exige um novo INR a cada 24 h.
Após ajuste
Em geral, repetir em 3–7 dias; antecipar se INR elevado, sangramento ou risco maior. Uma nova interação requer controle em 3–5 dias. Não repetir mudanças grandes antes de observar a resposta da dose anterior.
Manutenção estável
Ampliar gradualmente após dois INRs consecutivos na faixa. Habitualmente a cada 2–4 semanas. Até 12 semanas é uma opção apenas para pacientes muito estáveis, selecionados e acompanhados por protocolo; não é o intervalo padrão desta calculadora.
Prótese mecânica / TEV agudo
A ponte com anticoagulante parenteral é uma decisão separada. No TEV agudo, a sobreposição costuma exigir ≥5 dias e INR terapêutico por ≥24 h. Para próteses, o plano depende do risco e do contexto; esta ferramenta não calcula heparina.
Metas para próteses mecânicas
| Prótese / contexto | ESC/EACTS 2025 | ACC/AHA 2020 |
|---|---|---|
| Aórtica atual, sem fatores de risco | 2,5 · faixa 2–3 | 2,5 · faixa 2–3 |
| Aórtica atual, com fatores de risco | 3,0 · faixa 2,5–3,5 | 3,0 · faixa 2,5–3,5 |
| Mitral ou aórtica antiga, sem fatores adicionais | 3,0 · faixa 2,5–3,5 | 3,0 · faixa 2,5–3,5 |
| Mitral ou aórtica antiga, com fatores adicionais | 3,5 · faixa 3–4 | 3,0 · faixa 2,5–3,5 |
| On-X aórtica: estratégia reduzida selecionada | Não aplicada por esta ferramenta | 1,5–2, com critérios específicos |
As definições de risco diferem entre as diretrizes e são exibidas junto aos campos. A faixa 3–4 e a estratégia On-X 1,5–2 exigem ajuste individual: os nomogramas desta calculadora não foram extrapolados para essas metas.
Como o ajuste foi escolhido
Para FA/TEV com alvo 2–3, usa-se o ajuste de manutenção RE-LY apresentado no artigo fornecido: aumento de 15% para INR ≤1,5; 10% abaixo de 2; redução de 10% acima de 3 até 4; acima de 4 e abaixo de 5, omissão de uma dose e redução de 10% da manutenção.
Para próteses mecânicas com alvo 2–3 ou 2,5–3,5, usa-se o nomograma simplificado UW Medicine, que fornece intervalos de ajuste. Dentro da faixa: manter. Abaixo: aumento de 5–15%. Até 0,5 acima do limite superior: redução de 0–15%. Mais de 0,5 até 1 acima: considerar omitir 0–1 dose e reduzir 5–15%. Acima disso: suspensão temporária e reavaliação antes do reinício.
INR ≥5, sangramento ou suspeita de trombose interrompem o cálculo de rotina. A ferramenta não prescreve vitamina K nem agentes de reversão. Um pequeno desvio isolado em FA/TEV estável pode permitir manter a dose e repetir em uma semana, após revisão clínica.
Referências e limites de aplicação
- Artigo fornecido: Warfarin and other VKAs: Dosing and adverse effects — UpToDate. Nomograma de início restrito a adultos saudáveis com TEV; manutenção RE-LY com alvo 2–3.
- UW Medicine — Warfarin: nomogramas para alvos 2–3 e 2,5–3,5.
- ESC/EACTS 2025 — Valvular heart disease, tabela 10.
- ACC/AHA 2020 — Metas de INR em próteses mecânicas.
- NHS Specialist Pharmacy Service — Monitorização da varfarina.
Os protocolos têm populações e objetivos diferentes. As sugestões não substituem a série de INRs, a avaliação clínica nem o plano da equipe de anticoagulação. Dados inseridos são processados no navegador, sem envio ao servidor.